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O que há além do CPAP para tratar Apneia Obstrutiva do Sono

A pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) ainda é considerada o padrão-ouro para o tratamento da síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), tanto que é a terapia recomendada pela American Academy of SleepMedicine para casos moderados a graves e opcional em quadros leves. Mas, apesar da sua efetividade, a aceitação e a adesão dos pacientes pode limitar o uso do CPAP. A literatura traz dados variados com relação à taxa de adesão, com estudos que mostram taxas que variam de 68% a 81% em um período de 5 anos.

Diante desse contexto, diferentes terapias podem surgir como opção ao CPAP. Entre elas, estão fonoterapia, aparelho intraoral, estimulação elétrica do hipoglosso e tratamento cirúrgico.

Estas alternativas foram apresentadas e discutidas recentemente em uma sessão durante o 38° Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia, no Rio de Janeiro. Veja a seguir a descrição de cada uma delas, com indicações e contraindicações.

Fonoterapia

Segundo a fonoaudióloga Rosane Braga, os pacientes com síndrome de apneia obstrutiva do sono podem apresentar quadros de depressão, irritabilidade, hipertensão, "apagamento e desorientação", sonolência diurna e dificuldade de concentração. Além disso, apresentam dificuldades em manter atividades físicas, problemas para dormir e dificuldades para respirar. Queixas de memória também podem ocorrer, bem como sobrepeso ou obesidade. Além disso, a musculatura orafacial é inadequada.

A visão sistêmica desse paciente, aponta ela, é fundamental. "O profissional deve conduzir uma avaliação específica que investigue os aspectos estruturais dos órgãos fonoarticulatórios e também fazer uma avaliação funcional da respiração, sucção, mastigação, deglutição e fonação. É importante avaliar ainda a circunferência cervical e abdominal e os aspectos fonético-fonológicos", afirmou.

A terapia miofuncional consiste na "adequação das estruturas do sistema estomatognático e suas funções, por meio de exercícios funcionais, tais como respiratórios, de sucção, deglutição e mastigação, e musculares".

Assim, a fonoterapia busca diminuir a pressão por meio do fortalecimento muscular e melhora das funções.

No entanto, este tratamento exige comprometimento do paciente, visto que ele precisará realizar sessões de exercícios ao longo do dia e, especialmente, antes de dormir. Dessa forma, Rosane destacou a importância do paciente se "conectar" com ele mesmo, compreender cada etapa da terapia e se conscientizar de sua relevância.

Aparelhos intraorais

A ortodontista Andrea Maria Ribeiro, especialista em odontologia do sono pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), lembrou que a função dos aparelhos intraorais é protrair a mandíbula.

Segundo as diretrizes da American Academy of SleepMedicine e da American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM), quando o aparelho intraoral é prescrito por um médico do sono para um paciente com síndrome de apneia obstrutiva do sono, a terapia deve ser conduzida por um dentista qualificado com acompanhamento periódico.

Esses dispositivos são recomendados a pacientes intolerantes ao CPAP ou que preferem uma terapia alternativa.

Segundo ela, a revisão sistemática que levou à atualização dessas diretrizes mostra que, quando se trata de pacientes com apneia obstrutiva do sono leve, quase não há diferenças quanto aos resultados promovidos pelo CPAP e pelo aparelho intraoral.

Porém, em casos moderados a graves, as chances de alcançar o índice de apneia e hipopneia (IAH) alvo são significativamente maiores com o CPAP do que com os aparelhos intraorais.

Andrea acredita que os aparelhos intraorais podem ser um recurso para pacientes pediátricos.

"O uso do dispositivo precocemente pode evitar que as crianças venham a ter síndrome de apneia obstrutiva do sono grave no futuro", lembrou.

Mas ela apontou que, de forma geral, alguns aspectos odontológicos podem ser limitações para o uso dos aparelhos intraorais, como número insuficiente de dentes, doença periodontal avançada, com mobilidade dental ou perda óssea acentuada, limitação protrusiva menor que cinco milímetros e disfunção temporomandibular aguda com dor muscular ou articular. Ela também citou limitações gerais, entre elas, "apneia severa (índice de apneia e hipopneia maior que 30), apneia central, obesidade acentuada, hipertrofia ou tumores nas vias aéreas e dessaturação acentuada".

Estimulação elétrica

O Dr. Eric Thuler, otorrinolaringologista especializado no tratamento cirúrgico do ronco e da síndrome de apneia obstrutiva do sono e certificado para a realização de Cirurgia Robótica Transoral (TORS), afirmou que os estudos sobre estimulação das vias aéreas superiores começaram a ser desenvolvidos em 1994. Segundo ele, atualmente, existem dois dispositivos de estimulação elétrica do nervo hipoglosso, que inerva músculos que movimentam a língua: o inspire e o aura6000.

Em um estudo publicado no The European Respiratory Journal, 13 pacientes com síndrome de apneia obstrutiva do sono moderada a severa tiveram o aura6000 implantado. Aos 12 meses de seguimento, os autores notaram uma redução de 53% no índice de apneia e hipopneia.

Eles concluíram que o procedimento é seguro e eficaz para tratar pacientes que não aderem ao CPAP.

Resultado semelhante também foi obtido com o inspire. Em estudo de coorte com 126 participantes, os autores observaram diminuição de 68% no índice de apneia e hipopneia aos 12 meses de investigação.

O médico afirmou ainda que uma revisão publicada esse ano no periódico Laryngoscope mostrou que a eletroestimulação de vias aéreas superiores em pacientes com síndrome de apneia obstrutiva do sono moderada a grave resulta "em sucesso cirúrgico (diminuição de IAH > 50% e IAH geral <=20) em 66% dos indivíduos implantados".

Para o Dr. Thuler, o fato de o procedimento atuar no tônus muscular, ser pouco invasivo, possibilitar ajuste progressivo, ter uma alta adesão ao tratamento, bons resultados e efeito residual – o efeito se mantém mesmo quando o dispositivo é inativado – são pontos positivos.

Em contrapartida, ele lembrou que se trata de uma nova abordagem de tratamento, com alguns aspectos negativos: não trata as causas anatômicas, exige a implantação de um dispositivo, requer troca de bateria a cada 10 anos e tem custo elevado, cerca de 25 mil dólares.

Cirurgia

A otorrinolaringologista Debora Petrungaro, pós-graduanda em neurologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), afirmou que as cirurgias para síndrome de apneia obstrutiva do sono podem ser feitas em tempos cirúrgicos diferentes ou ao mesmo tempo.

As cirurgias multinível podem contemplar: intervenções nasais; procedimentos palatais; uvulopalatofaringoplastia (UPFP)/ faringoplastia lateral; esqueléticas/crânio-faciais; procedimentos de base de língua/glossectomia parcial; implante do nervo hipoglosso e traqueostomia (TQT). Alguns pacientes com obesidade ainda podem ter indicação para cirurgia metabólica.

A médica salientou a importância de uma seleção adequada dos pacientes, "visto que a apneia tem etiologia multifatorial e é uma doença de caráter progressivo, exigindo avaliação individual".

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Fonte: Medscape



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